logo

Inschrijvingsformulier

Chiro-KSA Berg Tessenderlo

Gegevens lid

Voornaam:
Achternaam:
Straat + nr:
Postcode + gemeente:
Geslacht:
Vrouw
Man
Geboortedatum:
GSM lid:
E-mail adres lid:
Ja Nee

Personen te contacteren (in geval van nood)

Naam:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
mama:
papa:
grootouder:
Naam:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
mama:
papa:
grootouder:
Naam:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
mama:
papa:
grootouder:
andere:
Naam:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
mama:
papa:
grootouder:
andere:

Medische gegevens

Heeft uw kind bepaalde ziektes of heelkundige ingrepen gehad waar de leiding van op de hoogte moet zijn?
Heeft uw kind een ziekte, beperking of ontwikkelingsstoornis (suikerziekte, astma, huidaandoening, epilepsie, ADHD, autisme, ...)?
Is uw kind allergisch voor bepaalde geneesmiddelen?
Zijn er nog andere inlichtingen of opmerkingen die u aan de leiding wil meedelen?

Andere info

Tijdens sommige activiteiten wordt er een koekje/eten voorzien. Hiervoor willen we graag weten op welke zaken we moeten letten.
Halal:
Vegi:
Lactosevrij:
Glutenvrij:

Helpende handen

Onze jeugdbeweging wordt draaiende gehouden door vrijwilligers, niet enkel de leiding maar misschien ook wel door jou?
Als Handige Harry ken ik wel iets van techniek en/of bouwwerken.
Als Tjokvolle Trekhaak kan ik zware goederen verplaatsen, bijvoorbeeld naar het containerpark.
Met mijn Hulpzame Handen wil ik helpen op activiteiten zoals bierfeesten, fuif of smuldag.
andere hulp:

Bij het inschrijven van uw dochter of zoon geeft u de leiding de toestemming om (indien echt nodig) medicatie toe te dienen (lees placebo, dafalgan, imodium, motilium, orofar, ...). Dit zal na de activiteit steeds aan u (de ouders) gemeld worden.