logo

Medische Fiche / Inschrijvingsformulier

Chiro-KSA Berg Tessenderlo

logo

Gegevens lid

Voornaam:
Achternaam:
Straat nr:
postcode gemeente:
geslacht:
Vrouw
Man
Geboortedatum:
/ /
Telefoonnummer:
Gsm ouders:
E-mail adres ouders:
E-mail adres ouders:
E-mail adres lid:

Personen te contacteren in geval van nood

Naam:
Telefoonnummer:
mama:
papa:
grootouder:
nonkel/tante:
buur:
goede vriend:
Naam:
Telefoonnummer:
mama:
papa:
grootouder:
nonkel/tante:
buur:
goede vriend:
Naam:
Telefoonnummer:
mama:
papa:
grootouder:
nonkel/tante:
buur:
goede vriend:
Naam:
Telefoonnummer:
mama:
papa:
grootouder:
nonkel/tante:
buur:
goede vriend:

Medische gegevens

Heeft uw kind bepaalde ziektes of heelkundige ingrepen gehad waar de leiding van op de hoogte moet zijn?
Heeft uw kind een ziekte, handicap of ontwikkelingsstoornis (suikerziekte, astma, huidaandoening, epilepsie, ADHA, autisme, ...)?
Is uw kind allergische voor bepaalde geneesmiddelen?
Zijn er nog andere inlichtingen of opmerkingen die u aan de leiding wil meedelen?

Bij het inschrijven van uw dochter of zoon geeft u de leiding de toestemming om (indien echt nodig) medicatie toe te dienen (lees placebo, dafalgan, imodium, motilium, orofar, ...). Dit zal na de activiteit steeds aan u (de ouders) gemeld worden.

Ja Nee